   Abs.
   Name/Firma:   ............................................................

   Vorname:      ............................................................

   Strasse:      ............................................................


   Land: ......  PLZ: ............  Ort: ....................................


   An
   Dillmann TECHNO Plus
   Dipl.-Ing. M. Dillmann
   Sachsenstr. 28
   D-64297 Darmstadt



   BESTELLUNG
   ----------

   Hiermit bestelle ich zur sofortigen Auslieferung:

   Menge   Bezeichnung                               E-Preis       G-Preis
   --------------------------------------------------------------------------
   [   ]   Pruefversion Windows PROTECTOR            DM  3,--    DM [       ]
           Version 1.0 incl. Datentraeger

   [   ]   Vollversion Windows PROTECTOR             DM 49,--    DM [       ]
           Version 1.0 incl. Datentraeger

   [   ]   Gedrucktes Handbuch zur Software          DM 20,--    DM [       ]

   [ 1 ]   Porto- und Versandkosten                  DM  7,--    DM [   7,--]

                                                     ------------------------
                                                     SUMME:      DM [       ]
                                                     ========================


   [ ] Ich habe einen V-Scheck bzw. einen Euro-Scheck ueber den
       entsprechenden Betrag beigelegt.
  
   [ ] Schicken Sie mir das Programm per Nachnahme. Ich zahle zu den
       Versandkosten zusaetzlich die Nachnahmegebuehr.


   Diskettenformat:        [ ] 3,5 Zoll Diskette (720 KB)
                           [ ] 5,25 Zoll Diskette (1,2 MB)




                        .................    ................................
                             Datum                     Unterschrift


   **************************************************************************
   ***        GEBEN SIE BITTE IHRE ADRESSE GUT LESERLICH AN !!!           ***
   ***        Fuellen Sie ggf. das Formular mit einem Editor aus          ***
   ***          und lassen Sie es auf Ihrem Drucker ausgeben.             ***
   **************************************************************************
